深度 大数据分析对于中国医疗保险管理的价值
王洁莹
摘 要：医保数据统计分析愈加精准，就越能为医保费用管理提供可靠的决策依据。近几年来医保费用上升幅度越来越大，也对医保基金产生了巨大的压力，而控制医保费用也成为了社会各界关注的热点话题。
关键词：医保数据；统计分析；医保费用；控制；应用
中图分类号：F843.684 文献标识码：A 文章编号：1671-2064（2017）19-0202-01
医保数据的统计与分析主要包含着两个方面，一方面是以管理为导向的统计分析，另一方面是以会计结算为导向的统计分析。以会计结算为导向的分析对象是指的是医保部门与医院医保机构之间的医保费用结算数据；以管理为导向的统计分析对象才是医保工作的重中之重，可以起到控制医保费用的作用，为其管理工作提供合理准确的参考依据。
1 医保数据统计分析对象分类
以管理为导向的统计分析：以管理为导向的医保数据的统计与分析是控制医保费用的关键支撑与重点工作。
1.1 以病种为分析依据
病种类型影响着对医保费用的消耗程度，它是划分医保费用的主要标准之一。在会计实务中，医保会计汇总分析全年、当季、当月相同的病种，然后结合上年、上季、上月的数据进行比较，用图表的形式来将各类病种所超出医保费用支出的发展趋势表示出来，并对超出医保费用较高或者快要超支的医保费用进行测算[1]。测算的方式有很多种，可以按照发生人次在整体发生人次中所占比例或者是在整体超支费用中所占的比例进行测算，对发生人次较多或者超支较为严重的病种研究是否可以单独申请为一个病种。
1.2 以费用构成为分析依据
费用构成的分析首先要建立在病种分析的基础上进行。比如说某类病种中所消耗的检查费、中药费以及西药费等比例，并对这些住院费、药费以及检查费占整体超支费用的比例进行分析。如果在一个月或一年内病患的医保超支费用达到20%，其中中药超支费用所占比例为10%，则此病种中中药费实际超支比重为2%。由此就可以清楚看出超支原因与费用构成[2]。
1.3 以高额收费项目为分析依据
医院医保管理部门要将高额收费项目作为一个单独分析项目，而不是将它纳入整个病种费用的统一分析中，以免掩盖其他费用对超支结果的影响程度。高额收费项目包括贵重药品、贵重材料以及贵重的医用耗材等。分析高额收费项目所占超支费用的权重，也同样要根据病种进行测算，对比金额与定额，看其是否超出了医保管理部门所拨付的定额，从而为选择材料提供可靠的数据支持。
1.4 以同病种、同期自费患者的收费项目作为分析依据
很多病患都享有医疗保险，因此他们一部分的住院费与医药费是由医疗保险负责报销，这种情况也包括医生在选择就诊方案和开药时会将这些病患区分开来，比如为医保患者提供过度的医疗服务，或者是医保患者提出医生为其提供过度的医疗服务[3]。除了享有医保的患者之外，还有自费的患者，这部分费用是较为客观的，数据的收集真实性更高。医保管理部门会对比这两种患者的医疗费用情况，看是否有提供过度医疗服务的情况。如果自费水平与平均费用水平相一致，则表示病房管理没有很大的问题；如果自费水平低于平均费用水平，则表示需要加强病房管理，促使医保费用得到有效的控制。
2 医保数据统计的三大原则
统计作为分析与控制医保费用的基础，从实务工作中来看，统计医保数据时要注意遵循三大原则：全面性、真实性与及时性。
因为患者对医疗服务的需求是多种多样的，而医院为患者提供的医疗服务项目也是多种多样的。这也就导致医保费用项目纷繁复杂，在统计时要注意其全面性。数据统计要想达到全面性的标准，不仅要求医保部门加强财务部门的联系，更要与各个科室协调配合，共同来完成这项比较浩大的工作。其次要确保其真实性，真实性取决于员工所抱有的工作态度，因为不论是医保信息统计还是信息系统数据统计，都要依靠人工进行录入。为了避免人为的失误，通常安排一人进行录入，另一人进行复核，并建立绩效管理机制，将数據录入真实性纳入都绩效工资中。此外还要确保其及时性，比如说在对影像检查费用的统计时，可以用PASS系统进行及时会计的统计；在对病种人数统计时，可以通过挂号系统、磁卡发行系统、门诊配药发药系统来统计等；在对病房用药统计时，可以通过手术管理系统、医嘱管理系统、静脉药物配置系统等进行统计[4]。
3 依照管理思路，加强医保统计数据分析
3.1 定额管理科室医保费用
调整定额管理科室医保费用，需要以医保数据为基础，如果统计表明某一病种超支比重较大或超支趋势现象愈加严重，那就需要对该病种的科室医保费用的定额标准作出相应的调整，调整的主要侧重点就是超支严重的费用[5]。对医保数据分析之后，需要探究出超支的原因，比如说是因为该病种属于季节性突发疾病，或者是由于医生所提供的过度医疗所致，还是本身该项科室医保费用的定额标准是不合理的等等。然后根据具体的超支原因，重新调整定额标准。
3.2 控制医药医保费用
医保费用中比重最大的就是医药费，对于医药费的控制也是目前很多医院所面临的重难点控制对象。从病种所支出的费用当中我们可以哪些药物费用所占比重较大，那些药物费用处于超支状态。比如说有些医院是通过查阅相关信息系统与科室病理来检查医生是否有虚开药品或多开药品的现象；有些医院是通过向专业人士咨询来考虑是否替换相同药效的药品等。通过这些管理措施，来逐渐对各科室医药费用指标进行有效的控制与管理。
3.3 加强科室医生的绩效考核
当平均自费水平比医保平均费用水平低时，医院可以选择绩效管理的方式来从科室医生身上控制医保费用。也就是说将那些长期超支费用的药品纳入绩效考核中，并建立激励约束机制，以此来达到督促的作用[6]。比如说当药品费用超出医保费用指标的1%，将扣罚科室医生一级分配的5%的绩效工资。相反，针对完成医保费用控制指标的科室与医生应当给予相应的绩效奖励工资。
4 结语
医保数据统计分析的专业化不仅能很好的控制医保费用，还能提高医保费用管理与医院财务工作整体质量，从而推进医院获得更加长足且健康的发展。
参考文献
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[5]李林贵，朱莉莉，龚福玲，钱磊，杨丹琳，时媛媛.总额预付下银川市各类医疗机构医疗费用分析[J].中国卫生经济，2013，12：36-38.
[6]于雪梅，江芹，郎婧婧，张振忠.医疗保险总额预付实施效果的实证分析[J].中国卫生经济，2017，04：40-42.endprint
